Υπόδειγμα αίτησης για άμεση οικονομική βοήθεια

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί
με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών 
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ:     
Ο - Η Όνομα:  Επώνυμο:  
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:  
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:  
Ημερομηνία γέννησης:  
Τόπος Γέννησης:  
Αντιπρόσωπος Νοικοκυριού:    
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:  Τηλ:  Κινητό:  
Τόπος Κατοικίας:  Οδός:  Αριθ:  ΤΚ:  
ΑΦΜ:  
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από της
διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 


1.Είμαι  μόνιμος κάτοικος του Δημοτικού Διαμερίσματος ??????????????.
του Δήμου?????????????????????????????????.
2. Κατά την πυρκαγιά της ???????2007
A) υπέστη ζημίες η  περιουσία μου
Β)  υπέστη ζημία η οικία μου ή καταστράφηκε η οικοσκευή μου
Γ)  είμαι τρίτεκνος ή πολύτεκνος
Δ) ?.. από τα μέλη της οικογενείας μου έχει (έχουν) αναπηρία 67% και άνω
3. Δεν  έλαβα άλλο ποσό από το Ελληνικό Δημόσιο για την ίδια αιτία από άλλο
φορέα (Τράπεζα ή Νομαρχιακή Αυτοδιοίκηση).
4. Εντός τετραμήνου από σήμερα θα προσκομίσω στο Δήμο μου τα  προβλεπόμενα από
την νομοθεσία δικαιολογητικά. 




Ημερομηνία: . . . . . . . . . . . . .2007

Ο Δηλών/ - Η Δηλούσα